Polémiques sur la santé des enfants et des femmes enceintes en Indonésie

Toutes les 3 minutes, 1 enfant de moins de cinq ans meurt en Indonésie. Et toutes les heures, 1 femme meurt pendant l'accouchement ou à cause de problèmes pendant la grossesse. L'amélioration de la santé maternelle en Indonésie, qui est le cinquième objectif du Millénaire pour le développement (OMD), a été lente ces dernières années.

Le taux de mortalité maternelle est resté élevé, estimé à environ 228 pour 100 000 naissances vivantes au cours de la dernière décennie, malgré les efforts visant à améliorer les services de santé maternelle. Cela contraste avec les pays plus pauvres autour de l'Indonésie, qui montrent une plus grande amélioration dans le cinquième OMD.

L'Indonésie a fait beaucoup mieux dans la réduction de la mortalité infantile et des moins de cinq ans, qui est le quatrième OMD. Les années 90 ont vu des progrès dans la réduction du taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans, des nourrissons et des nouveau-nés.

Cependant, ces dernières années, la baisse de la mortalité néonatale semble s'être arrêtée. Si cette tendance se poursuit, l'Indonésie pourrait ne pas être en mesure d'atteindre sa quatrième cible OMD (réduire la mortalité infantile), même si l'Indonésie semble être dans la bonne direction les années précédentes.

Modèles de décès d'enfants

La plupart des décès d'enfants en Indonésie surviennent actuellement au cours de la période néonatale (néonatale), c'est-à-dire au cours du premier mois de la vie. La probabilité qu'un enfant meure à différents âges est de 19 pour 1 000 pendant la période néonatale, de 15 pour 1 000 de 2 à 11 mois et de 10 pour 1 000 de 1 à 5 ans.

Comme dans d'autres pays en développement qui atteignent le statut de revenu intermédiaire, la mortalité infantile en Indonésie causée par les infections et autres maladies infantiles a diminué, parallèlement à l'augmentation de l'éducation maternelle, de l'hygiène des ménages et de l'environnement, des revenus et de l'accès aux services de santé. . La mortalité néonatale est désormais un obstacle majeur à la poursuite de la réduction de la mortalité infantile. La raison en est que la plupart des causes de décès de nouveau-nés peuvent être surmontées.

Dans les zones rurales et urbaines, et pour tous les quintiles de richesse, les progrès en matière de réduction de la mortalité infantile ont stagné ces dernières années. L'Enquête démographique et de santé de 2007 (IDHS 2007) montre que le taux de mortalité des moins de cinq ans et le taux de mortalité des nouveau-nés ont augmenté dans le quintile de richesse le plus élevé. Cependant, la raison elle-même n'est pas claire.

Bien que le taux de mortalité des moins de cinq ans en milieu rural soit encore un tiers supérieur au taux de mortalité des moins de cinq ans en milieu urbain, une étude montre que le taux de mortalité en milieu rural diminue plus rapidement qu'en milieu urbain. Les taux de mortalité dans les zones urbaines ont même augmenté au niveau néonatal.

Les enfants de mères moins instruites ont généralement des taux de mortalité plus élevés que ceux nés de mères plus instruites. Au cours de la période 1998-2007, le taux de mortalité infantile des enfants de mères sans instruction était de 73 pour 1 000 naissances vivantes.

Pendant ce temps, le taux de mortalité infantile pour les enfants de mères ayant fait des études secondaires ou plus est de 24 pour 1 000 naissances vivantes. Cette différence est due à de meilleurs comportements et connaissances en matière de santé chez les femmes instruites.

L'Indonésie connaît une féminisation croissante de l'épidémie de VIH/SIDA. La proportion de femmes parmi les nouveaux cas de VIH est passée de 34 pour cent en 2008 à 44 pour cent en 2011. En conséquence, le ministère de la Santé a prévu une augmentation des infections à VIH chez les enfants.

Écart des services de santé

Des services de santé maternelle et néonatale de qualité peuvent prévenir des taux de mortalité élevés. En Indonésie, le taux de mortalité néonatale chez les enfants dont les mères reçoivent des soins prénatals et une assistance à l'accouchement par des professionnels de la santé est un cinquième du taux de mortalité des enfants dont les mères ne reçoivent pas ces services.

L'Indonésie affiche un nombre croissant d'accouchements assistés par du personnel de santé qualifié. De 41 pour cent en 1992 à 82 pour cent en 2010. L'indicateur ne comprend que les médecins et les sages-femmes ou les sages-femmes de village. Dans les 7 provinces de l'Est, 1 accouchement sur 3 a lieu sans l'aide d'aucun personnel de santé. Elles ne sont aidées que par des accoucheuses traditionnelles ou des membres de la famille.

La proportion d'accouchements dans les formations sanitaires est encore faible, à 55 pour cent. Plus de la moitié des femmes dans 20 provinces ne peuvent ou ne veulent pas utiliser tout type d'établissement de santé. Au lieu de cela, elles accouchent à la maison.

Les femmes qui accouchent dans des établissements de santé peuvent avoir accès à des services obstétricaux d'urgence et à des soins néonatals, bien que ces services ne soient pas toujours disponibles dans tous les établissements de santé.

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Environ 61 pour cent des femmes âgées de 10 à 59 ans ont eu les 4 consultations prénatales requises au cours de leur dernière grossesse. La plupart des femmes enceintes, soit environ 72 pour cent, en Indonésie font leur première visite chez le médecin.

Malheureusement cette action s'est arrêtée avant les 4 visites recommandées par le Ministère de la Santé. Environ 16 pour cent des femmes (25 pour cent en milieu rural et 8 pour cent en milieu urbain) n'ont jamais reçu de soins prénatals au cours de leur dernière grossesse.

La qualité des services reçus lors des visites prénatales est insuffisante. Le ministère indonésien de la Santé recommande les éléments suivants pour des soins prénatals de qualité :

  1. Mesure de la taille et du poids.
  2. Mesure de la pression artérielle.
  3. Prenez des comprimés de fer.
  4. Faites-vous vacciner contre le tétanos.
  5. Examen abdominal.
  6. Analyse d'échantillons de sang et d'urine.
  7. Obtenez des informations sur les signes de complications de la grossesse.

La plupart des femmes enceintes ont subi des prélèvements sanguins et ont été informées des signes de complications de la grossesse. Cependant, seulement 20 pour cent de ceux qui ont reçu les 5 premières interventions complètement, comme cité par Riskesdas 2010. Même à Yogyakarta, la province avec la couverture la plus élevée, cette proportion n'était que de 58 pour cent. Le centre de Sulawesi a la couverture la plus faible, à 7 %.

Environ 38 pour cent des femmes en âge de procréer ont déclaré avoir reçu au moins 2 injections d'anatoxine tétanique (TT2+) pendant la grossesse. Le ministère de la Santé recommande aux femmes de recevoir des injections d'anatoxine tétanique au cours des 2 premières grossesses, avec 1 injection de rappel lors des grossesses suivantes pour assurer une protection complète. La couverture TT2+ la plus faible était dans le nord de Sumatra (20 %) et la plus élevée à Bali (67 %).

Environ 31 pour cent des mères post-partum reçoivent des soins prénatals « à temps ». Cela signifie un service dans les 6 à 48 heures suivant la livraison, tel que déterminé par le ministère de la Santé. De bons soins post-partum sont très importants, car la plupart des décès maternels et néonatals surviennent au cours des 2 premiers jours. Des services post-accouchement sont nécessaires pour gérer les complications après l'accouchement.

Les îles Riau, East Nusa Tenggara et la Papouasie ont obtenu les pires résultats à cet égard. La couverture des services post-livraison en temps opportun n'est que de 18 % dans l'archipel de Riau. Et, seulement environ 26 pour cent de toutes les mères post-partum ont déjà reçu des services post-partum.

Parmi les services de santé disponibles pour les mères, l'accouchement dans les établissements de santé montre une lacune. La proportion d'accouchements dans les établissements de santé dans les zones urbaines est de 113 pour cent, plus élevée que la proportion dans les zones rurales. La proportion de femmes du quintile le plus riche qui ont accouché dans un établissement de santé était de 111 pour cent, plus élevée que la proportion du quintile le plus pauvre.

Par rapport aux autres services, l'écart de bien-être est plus grand que l'écart urbain-rural. L'écart urbain-rural est de 9 à 38 % pour les services liés aux soins prénatals, au TT2+ et aux services postnatals. La couverture relativement faible des services post-partum en temps opportun est très probablement due à un manque de priorité parmi les femmes pour ces services, et non à des difficultés d'accès ou de fourniture de services de santé.

Obstacles rencontrés

La mauvaise qualité des services de santé prénatals, d'accouchement et postnatals est un obstacle majeur à la réduction de la mortalité maternelle et infantile. Pour tous les groupes de population, la couverture des indicateurs liés à la qualité des services (par exemple, des soins prénatals de qualité) était systématiquement inférieure à la couverture liée à la quantité ou à l'accès (par exemple, 4 visites prénatales). Une étude réalisée en 2002 a montré que la mauvaise qualité des soins était un facteur contributif dans 60 pour cent des 130 décès maternels étudiés.

La mauvaise qualité des services de santé publique indique la nécessité d'augmenter les dépenses publiques de santé. L'Indonésie est l'un des pays où les dépenses de santé sont les plus faibles, qui représentaient 2,6 % du produit intérieur brut en 2010.

Les dépenses publiques de santé représentent un peu moins de la moitié des dépenses totales de santé. Au niveau du district, le secteur de la santé ne reçoit que 7 pour cent du total des fonds du district. Pendant ce temps, le Fonds d'allocation spéciale (DAK) pour la santé représente en moyenne moins de 1 % du budget total des collectivités locales.

Le processus de planification du DAK devrait être plus efficient, efficace et transparent. Au niveau central, les représentants du DPR jouent un rôle important dans la détermination de l'allocation des fonds pour leurs districts respectifs. Ainsi, ralentissant le processus DAK.

Les fonds de santé ne sont disponibles au niveau du district qu'à la fin de l'année fiscale. Divers obstacles empêchent les femmes pauvres de profiter pleinement des avantages de Jampersal, le programme gouvernemental d'assurance maladie pour les femmes enceintes.

Ces obstacles comprennent des taux de remboursement inadéquats, en particulier les frais de transport et les complications, ainsi qu'un manque de sensibilisation des femmes à la faisabilité et aux avantages de Jampersal. Sur demande, il devrait y avoir plus d'établissements de santé offrant des services complets d'obstétrique néonatale d'urgence (PONEK) ainsi que plus d'obstétriciens et de gynécologues. Le ratio d'installations de population pour le PONEK en Indonésie (0,84 pour 500 000) est toujours inférieur au ratio de 1 pour 500 000 recommandé par l'UNICEF, l'OMS et l'UNFPA (1997).

L'Indonésie compte environ 2 100 obstétriciens-gynécologues (ou 1 pour 31 000 femmes en âge de procréer), mais ils ne sont pas répartis uniformément. Plus de la moitié des obstétriciens-gynécologues exercent à Java. Les comportements inappropriés et le manque de connaissances contribuent également à la mortalité infantile, notamment :

  1. Les mères et les agents de santé publique n'ont pas de connaissances sur la prévention ou le traitement des maladies infantiles courantes. En Indonésie, 1 enfant sur 3 de moins de cinq ans souffre de fièvre (qui peut être causée par le paludisme, des infections respiratoires aiguës, etc.) et 1 enfant sur 7 de moins de cinq ans a la diarrhée. La plupart des décès dus à ces maladies sont évitables. Cependant, pour prévenir ces maladies, des connaissances, une reconnaissance rapide, un traitement et un changement de comportement des mères et des agents de santé sont nécessaires. Par exemple, l'IDHS de 2007 a montré que seulement 61 pour cent des enfants de moins de cinq ans souffrant de diarrhée étaient traités par thérapie de réhydratation orale.
  2. Les mères ne réalisent pas l'importance de l'allaitement. L'IDHS de 2007 a montré que moins d'un nourrisson sur trois de moins de 6 mois était exclusivement allaité. Par conséquent, la plupart des bébés en Indonésie ne bénéficient pas des avantages de l'allaitement liés à la nutrition et à la protection contre les maladies.
  3. Les mauvaises pratiques d'assainissement et d'hygiène sont très courantes. Riskesdas 2010 indique qu'environ 49 pour cent des ménages en Indonésie utilisent des méthodes dangereuses d'élimination des déchets. Et, 23 à 31 pour cent des ménages dans les 2 quintiles les plus pauvres pratiquent encore la défécation à l'air libre. Cette pratique peut provoquer des maladies diarrhéiques. Riskesdas 2007 déclare que la diarrhée est la cause de 31 pour cent des décès d'enfants âgés de 1 mois à 1 an et de 25 pour cent des décès d'enfants âgés de 1 à 4 ans.
  4. Mauvaise pratique de l'alimentation du nourrisson et d'autres services, entraînant la sous-alimentation des mères et des enfants. C'est la principale cause de mortalité infantile. Un enfant sur 3 est petit (retard de croissance). Dans le quintile le plus pauvre, 1 enfant sur 4 à 5 souffre d'insuffisance pondérale. À l'échelle nationale, 6 pour cent des jeunes sont très minces (émaciés), ce qui les expose à un risque élevé de décès.

Possibilité de passer à l'action

Dans l'ensemble, les dépenses de santé en Indonésie doivent être augmentées, y compris la proportion de DAK pour le secteur de la santé. L'augmentation des dépenses de santé doit aller de pair avec l'élimination des obstacles financiers et autres, qui empêchent les femmes d'accéder à des services de santé de qualité.

Une image claire est nécessaire entre les devoirs du gouvernement central et des gouvernements locaux dans la prestation des services de santé. Les normes et réglementations font partie de la fonction de contrôle au niveau central et ne devraient pas être déléguées au niveau local.

Les services de santé maternelle et infantile nécessitent un recentrage sur la qualité, y compris les accouchements dans des établissements de santé équipés de services obstétricaux et néonatals d'urgence de base (PONED). Cette évolution de la qualité nécessite une action à plusieurs niveaux.

  1. Le gouvernement central doit élaborer et mettre en œuvre des normes et des directives de qualité de service. Une supervision étroite est nécessaire pour assurer la mise en œuvre des normes par les prestataires de soins de santé publics et privés.
  2. Les services de santé privés devraient faire partie de la politique et du cadre de santé du gouvernement. Les efforts actuels pour améliorer les normes de santé ne ciblent pas de manière disproportionnée les établissements publics. Cependant, les accouchements ont eu lieu dans les établissements privés 3 fois plus que dans les établissements publics au cours de la période 1998-2007. Les prestataires de soins de santé privés et les établissements de formation sont devenus une partie importante du système de santé en Indonésie. Par conséquent, il devrait faire partie des politiques, des normes et des systèmes d'information du gouvernement en matière de santé. La réglementation, la surveillance et la certification doivent garantir la conformité des prestataires de services privés avec les systèmes d'information et les normes du gouvernement.
  3. Davantage d'établissements de santé doivent être créés pour fournir des services PONEK. Les systèmes d'orientation devraient également être renforcés pour promouvoir une utilisation appropriée de ces installations. Les étapes vers l'amélioration de la qualité nécessitent des ressources supplémentaires pour développer et motiver les agents de santé. La performance des agents de santé est très déterminée, à la fois en termes de compétences et de motivation. Pour développer les compétences, non seulement plus de formation est nécessaire, mais aussi une supervision facilitante de la gestion des cas. Et pour les professionnels, l'évaluation par les pairs, la surveillance périodique et les événements importants ou les audits de décès. Les sessions de feedback, de suivi et de supervision continus jouent un rôle important, non seulement dans l'amélioration de la qualité mais aussi dans la motivation de l'équipe. L'Indonésie pourrait envisager d'offrir des incitations aux agents de santé. Ces incitations peuvent prendre la forme d'incitations non monétaires (augmentation des fonctions, de la permanence et de la reconnaissance professionnelle), monétaires (ajout d'une composante basée sur la performance au salaire) ou institutionnelles et basées sur l'équipe (mesures telles qu'un système d'accréditation et concurrence).
  4. Un système d'information solide est une composante des services de santé de qualité. Les systèmes d'information sanitaire à travers l'Indonésie ne fonctionnent pas aussi bien qu'avant la décentralisation. Les données administratives sont inadéquates dans de nombreux districts, ce qui empêche les équipes de santé de district de planifier et de cibler efficacement les interventions. Le niveau central a besoin de données solides pour exercer sa fonction de supervision. De telles situations peuvent nécessiter une recentralisation et un ajustement de fonctions spécifiques liées au système d'information sanitaire, en particulier celles liées aux processus, aux rapports et aux normes.

Au niveau national, les normes minimales de service (NSM) existantes doivent être revues et reformulées. De nombreux quartiers pauvres considèrent les normes actuelles comme inaccessibles. La norme devrait tenir compte des écarts importants et des différentes bases de référence en Indonésie, par exemple en formulant des évolutions liées à des augmentations en pourcentage plutôt qu'à des taux fixes.

Cela permettra aux districts d'élaborer des plans d'action plus réalistes. L'établissement de certaines normes doit tenir compte des réalités géographiques, de la densité de population et de la disponibilité des ressources humaines. Le gouvernement devrait aider les districts ou les villes qui ne disposent pas d'infrastructures à atteindre des normes de service minimales.

Pour tirer pleinement parti des avantages de la décentralisation, les équipes de santé de district ont besoin du soutien des gouvernements central et provinciaux dans la planification et la mise en œuvre fondées sur des données probantes. La décentralisation augmente le potentiel des gouvernements locaux à planifier, préparer des budgets et mettre en œuvre des programmes adaptés aux besoins locaux.

Cependant, cela ne sera possible que si les capacités locales sont adéquates. Les gouvernements provinciaux ont besoin de ressources pour aider à planifier les districts et à mettre en œuvre des interventions susceptibles d'améliorer la qualité et la couverture.

Les programmes de santé préventive doivent être encouragés et accélérés. Cela nécessitera la promotion d'une gamme de services, à partir de l'adolescence et avant la grossesse, puis pendant la grossesse, l'accouchement et l'enfance.

Les interventions devraient inclure des interventions tangibles et rentables, telles que la prise en charge communautaire des cas de maladies infantiles courantes, la promotion et le conseil sur l'allaitement, la supplémentation en acide folique avant la grossesse, le traitement anthelminthique maternel, la supplémentation en micronutriments pour les mères et les bébés, comme ainsi que l'utilisation de moustiquaires pour la mère et le bébé.

Pour éliminer la transmission du VIH des parents à l'enfant, le conseil et le dépistage du VIH à l'initiative du prestataire sont nécessaires pour toutes les femmes enceintes, dans le cadre des soins prénatals réguliers, d'un suivi renforcé et d'une meilleure éducation du public.

Source : UNICEF

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